別記様式（第４条関係）

新宮町地域福祉計画等策定委員応募用紙

申込日　　　　　　年　　月　　日
新宮町地域福祉計画等策定委員に次のとおり応募します。
ふりがな		
氏　　名		
生年月日	　　　　年　　　月　　日生	職　業		
住　　所
（連絡先）	〒　　　－　　　　
新宮町
電話番号（　　　　－　　　－　　　　）	
これまでの福祉に係る活動、経歴など	（ボランティア活動、地域での活動など）

	
新宮町の地域福祉事業に対する意見・提言や応募の動機など（※４００字程度）	※書ききれない場合は、別の紙に書いてください。	
【申込・問い合わせ先】
　〒811-0192（住所不要）　新宮町役場健康福祉課
　TEL：092-962-0239（直） 、FAX：092-962-0725 、E-mail：fukushi@town.shingu.fukuoka.jp	
（注）記入していただいた個人情報は公募委員の選考のために使用するもので、その目的以外には利用しません。