様式第2号(第3条関係)
日常生活用具の給付に関する意見書	
　	氏名	　	性別	男・女	　	
	生年月日	　		
	住所	新宮町		
	疾患名	　		
　	
　	
1　日常生活をするうえで支障になっている身体機能
　生活に支障をきたしている心身の機能について、該当部位を(　　)内にチェックし障がいの様子を記載してください。
　　(　　　　　)　　上肢機能　　：(具体的に)
　　(　　　　　)　　下肢機能　　：
　　(　　　　　)　　体幹機能　　：
　　(　　　　　)　　平衡機能　　：
　　(　　　　　)　　呼吸機能　　：
　　(　　　　　)　音声・言語機能　：
　　(　　　　　)　　認知・記憶　　：
　　(　　　　　)　　　その他　　　：

2　上記機能の障がいは最近半年間のうち
　該当する(　　)内にチェックをしてください。
　　(　　　　　)常時みられた
　　(　　　　　)状態が悪い時にのみみられた
　　　　　　　　期間　：　(　　　　　)か月程度(最近6か月のうち何か月程度みとめられたか)
　　(　　　　　)ほとんど見られなかった(一月にみたない程度)	　	
	
　　　　　上記のとおり、診断します。

年　　　月　　　日　　　　　

　　　　　　医療機関名
　　　　　　医療機関所在地
　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　		
　	
　　※記載にあたっては、裏面をご参照ください。

新宮町では、身体障がい・難病(障害者総合支援法に定められた130疾患)により対象者の欄に掲げる身体状態にあると認められる場合には、下記の日常生活用具を給付することにしています。
本意見書に必要事項を記入ください。なお、不明な点は下記まで問い合わせください。
種目名	対象者	
特殊寝台	下肢障がい者	1級または2級	
	体幹機能障がい者		
	上記に準ずる機能の障がいを有する者	
訓練用ベッド	下肢障がい者	1級または2級	
	体幹機能障がい者		
	上記に準ずる機能の障がいを有する者	
特殊マット	常時介護を要する者	下肢障がい者	1級または2級	
		体幹機能障がい者		
		知的障がい者	A判定	
		上記に準ずる機能の障がいを有する者	
特殊尿器	常時介護を要する者	下肢障がい者	1級	
		体幹機能障がい者		
		上記に準ずる機能の障がいを有する者	
体位変換器	下着交換等に介助を要する者	下肢障がい者	1級または2級	
		体幹機能障がい者		
		上記に準ずる機能の障がいを有する者	
移動用リフト	下肢障がい者	1級または2級	
	体幹機能障がい者		
	上記に準ずる機能の障がいを有する者	
ネブライザー	呼吸機能障がい者	1級または3級	
	肢体不自由により身体障害者手帳を有する者であって気管切開、遷延性意識障がい、重度の脳血管障がい等によりえん下機能などに著しい障害があって医師の意見書により常時必要と認められる者	1級または2級	
	上記に準ずる機能の障がいを有する者	
電動式たん吸引器	呼吸機能障がい者	1級または3級	
	肢体不自由により身体障害者手帳を有する者であって気管切開、遷延性意識障がい、重度の脳血管障がい等によりえん下機能などに著しい障がいがあって医師の意見書により常時必要と認められる者	1級または2級	
	上記に準ずる機能の障がいを有する者	
動脈血中酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)	人工呼吸器の装着が必要な者	
入浴補助用具	入浴に介助を要する者	下肢障がい者	
		体幹機能障がい者	
		上記に準ずる機能の障がいを有する者	
便器	下肢障がい者	1級または2級	
	体幹機能障がい者		
	上記に準ずる機能の障がいを有する者	　	
移動・移乗支援用具	移動等において介助を必要とする者	平衡機能障がい者	
		下肢障がい者	
		体幹機能障がい者	
		上記に準ずる機能の障がいを有する者	
　　　新宮町役場　健康福祉課　障がい者福祉担当　092―962―0239(直通)