（第４３条の９関係）
地区計画の区域内における行為の届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　新宮町長　殿

            　　                      届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名  　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第５８条の２第１項の規定に基づき、
  土地の区画形質の変更
　建築物の建築又は工作物の建設
　建築物等の用途の変更               について、下記により届け出ます。
　建築物等の形態又は意匠の変更
  木竹の伐採
記
１　　　　新宮町
２行為の着手予定日　　　　　　年　　月　　日 
３行為の完了予定日　　　　　　年　　月　　日  
４設計又は施行方法     　
　
(1)	区域の面積　　　　　　　　　　　　　　㎡	
(2)
建又
築は
物工
の作
建物
築の
　建
  設
	(イ)

	(ロ)
 設
 計
 の
 概
 要

			届出以外の部分	  合　　計	
		(Ⅰ)	 　　　　㎡	  　　　　  ㎡	 　　　　㎡	
		(Ⅱ)建築又は建設面積	  　　　 ㎡	    　　　　㎡	　 　　　㎡	
		(Ⅲ)	         ㎡	　　　　　　㎡	　　　 ㎡	
		(Ⅳ)高　　　　　　さ	 地盤面から　　　　           　 　　 ｍ	
		(Ⅴ)用　　　　　　途
(Ⅵ)	 
　　　　　　　　　　　　　　　　　  ㎡	
		(Ⅶ)	 	
(3) 建築物
  等の用途
  の変更	(ｲ)変更部分の延べ面積	　　　　　　　　                    　㎡	
	(ﾛ)		
	(ﾊ)		
(4)建築物等の形態又は意匠の変更	（変更の内容）	
(5)	                        ㎡	
備　考
　１届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
  ２届出者の氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
  ３建築物等の用途の変更について変更部分が二以上あるときは、各部分ごとに記載すること。
  ４地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。
　５都市計画法第１２条の９に規定する内容を定めた地区整備計画の区域内における建築物の建築又は用途の変更については、次によること。
  　(１)当該建築物の建築については、(２)(ロ)(Ⅲ)延べ面積欄の(　)の中に当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更後の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載すること。
　　(２)当該建築物の用途の変更については、(２)(ロ)(Ⅰ)敷地面積の合計欄及び(２)(ロ)(Ⅲ)延べ面積の合計欄(同欄中の(　)は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄)についても記載すること。
  ６同一の土地の区域について二以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書によることができる。
　７緑化施設の面積は、都市緑地法施行規則第９条に定める方法により算定すること。