高額療養費とは

 病気やケガなどにより、1か月(同じ月内)に支払った医療費(一部負担金額)が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。ただし、入院時の食事代や保険適用外の治療費、差額ベッド代などは対象外です。また、2年を経過すると支給されません。

 高額療養費の支給に該当する人には、診療月のおよそ3か月後に文書で申請案内を送ります。なお、申請にあたっては医療機関での支払額を確認するために領収書の提示を求めます。該当診療月の領収書は紛失したり捨てたりしないようにしてください。

 高額療養費支給申請書の様式は役場で準備します。事前にご自身で準備する必要はありません。

(参考)

 高額療養費支給申請書 [114KB pdfファイル] 

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 医療費(一部負担金)の自己負担限度額

 自己負担限度額は、年齢と所得状況により異なります。なお、世帯員に所得未申告者がいる場合は自己負担限度額を正しく設定することができないため、最高額の区分となります。

70歳未満の人の場合

70歳以上75歳未満の人の場合

70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合

 

 

 

70歳未満の人の場合

 自己負担限度額

自己負担限度額は一覧でご確認ください。

  高額療養費 自己負担限度額一覧(70歳未満の人) [89KB pdfファイル] 

・年間所得とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。

・限度額(4回目以降)とは、 医療費の負担増加を抑える目的で、過去12か月以内で同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合に4回目以降の自己負担限度額が減額される制度です。

・事前申請により、医療機関での支払額を自己負担限度額に抑えることができる「限度額適用認定証」(区分「オ」の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を取得することができます。不明な場合は問い合わせてください。

・「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請方法については、内部リンク「限度額適用認定証について(入院などの場合)」をご覧ください。

限度額適用認定証について(入院などの場合)

 

自己負担限度額の考え方

・暦月(1日から月末まで)ごとに計算します。

・個人ごとに計算します。

・医療機関ごとに計算しますので、2つ以上の医療機関にかかった場合でも合算しません。

・同じ医療機関でも外来と入院、医科と歯科は別とみなし、合算しません。

・入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の費用は対象になりません。

 

世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

 同じ世帯で同じ月内に21,000円以上(自己負担限度額の考え方と同じ)の自己負担額を複数支払った場合で、それらを合算して自己負担限度額を超えたときは、高額療養費の支給申請をすると超えた分が支給されます。 該当する人には申請案内を送ります。

 

 

70歳以上75歳未満の人の場合

自己負担限度額

70歳以上75歳未満の人は、外来(個人単位)の限度額を適用後に、外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。

 自己負担限度額は一覧でご確認ください。

○平成30年8月から

 高額療養費 自己負担限度額一覧(70歳以上75歳未満の人) [113KB pdfファイル] 

 

・表の「現役並み所得者」「一般」「低所得Ⅱ」「低所得Ⅰ」は、あくまで区分の名称です。

・区分「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」「低所得Ⅱ」「低所得Ⅰ」の人は、事前申請により、医療機関での支払額を自己負担限度額に抑えることができる証明を取得することができます。区分「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」の人は「限度額適用認定証」、区分「低所得Ⅱ」「低所得Ⅰ」の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」です。

・区分「現役並みⅢ」および「一般」の人は、保険証のみの提示で自己負担限度額までの支払いに抑えられるため、「限度額適用認定証」は発行されません。不明な場合は問い合わせてください。

・「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請方法については、内部リンク「限度額適用認定証について(入院などの場合)」をご覧ください。

限度額適用認定証について(入院などの場合)

・限度額(4回目以降)とは、 医療費の負担増加を抑える目的で、過去12か月以内で同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合に4回目以降の自己負担限度額が減額される制度です。

・平成29年8月より区分「一般」に年間上限額144,000円が設定されました。毎年8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。該当する世帯には、町から申請案内を送付します。

 

自己負担限度額の考え方

・月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。

・外来は個人ごとにまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算します。

・病院、診療所、医科、歯科の区別なく合算します。

・入院時の食事代や居住費、差額ベッド代、保険適用外の医療行為などは支給の対象外です。

 

 

70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合

70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯でも、合算することができます。

自己負担限度額の計算の仕方
  1. 70歳以上75歳未満の人について個人単位の限度額を適用し、次に70歳以上75歳未満の人の世帯単位の限度額を計算します。
  2. 70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額と、1で計算した額を合算し、70歳未満の人の所得区分の自己負担限度額を適用します。