70歳未満の人の場合

入院したとき

入院時の自己負担額が、一定の自己負担限度額を超える場合、医療機関の窓口で「国民健康保険限度額適用認定証」を提示すると、窓口負担額が、同一の月、同一の医療機関では、自己負担限度額までになります。この認定証の交付を受けるためには申請が必要です。
国民健康保険税に未納があると「国民健康保険限度額適用認定証」が交付されない場合があります。その場合は、医療機関で自己負担分を払った上で、高額療養費の支給申請手続きが必要になります。

ただし、2年を経過すると支給されません。

 

 高額療養費の自己負担限度額の変更 

国の法改正により、平成27年1月から国民健康保険の自己負担限度額が改正されました。

今回の制度改正では、医療費の負担能力に応じた負担を求めるという目的から、70歳未満の被保険者の世帯所得区分が3区分(「A」・「B」・「C」)から5区分(「ア」・「イ」・「ウ」・「エ」・「オ」)になります。

現区分

新区分 

世帯総所得
(国保に加入していない世帯主も含む)

自己負担限度額

上位所得者世帯
(A)

注1)旧ただし書所得
901万円超

252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%

注2)(140,100円)

注1)旧ただし書所得
600万円超から901万円以下まで

167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%

注2)(93,000円)

一般世帯
(B)

注1)旧ただし書所得
210万円超から600万円以下まで

80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%

注2)(44,400円)

注1)旧ただし書所得
210万円以下

57,600円

注2)(44,400円)

住民税非課税世帯
(C)

住民税非課税世帯

35,400円

注2)(24,600円)

なお、70歳以上の方の高額療養費制度は変更ありません。 

注1)「旧ただし書所得」とは、町県民税の合計所得から基礎控除額(33万円)を差し引いた世帯の合計額です。(各個人がマイナスになる場合はゼロとして算出します。)

注2)過去1年間で4回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額です。

 

自己負担限度額の考え方
  • 暦月(1日から月末)ごとに計算します。
  • 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関でも外来、入院でそれぞれ別計算になります。
  • 入院時の食事代や差額ベット代など保険給付外の費用は対象になりません。

注)医療機関で自己負担分を支払った上で、高額療養費の支給申請手続きが必要です。

世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

 同じ世帯で同じ月内に21,000円以上(自己負担限度額の考え方と同じ)の自己負担額を複数支払った場合で、それらを合算して自己負担限度額を超えたときは、高額療養費の支給申請をすると超えた分が支給されます。 

 

70歳以上の人の場合(後期高齢者対象者は除く)

70歳以上の人は、外来(個人単位)の限度額を適用後に自己負担限度額を適用します。

(注)平成26年4月から負担割合の変更があります。

 

70歳以上の人の自己負担限度額(月額)

区分

負担割合

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

一般

1割

 ・

2割

12,000円 44,400円

一定以上所得者

3割 44,400円

80,100円+医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1パーセントを加算(過去12か月以内に自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円)

低所得2

1割

 ・

2割

8,000円 24,600円

低所得1

1割

 ・

2割

8,000円 15,000円

 

(注1)低所得1または低所得者2の人は、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、担当窓口に申請してください。
(注2)一定以上所得者とは、同一世帯に一定の所得(月収28万円、課税所得が145万円)以上の70歳以上の国保被保険者で医療を受ける人。ただし、70歳以上の国保被保険者で医療を受ける者の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満、または旧ただし書き所得の合計額210万円以下であると申請した場合は、「一般」の区分と同様になります。
(注3)低所得2とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人。
(注4)低所得1とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が一定基準以下の世帯に属する人。

70歳から74歳までの国保被保険者の医療費負担割合の変更

 これまで、70歳から74歳までの人の医療費の負担割合は特例措置で暫定的に1割とされていましたが、国でこれらの見直しがなされ、平成26年4月2日以降に70歳になる人から負担割合が変更になります。 

平成26年4月2日以降に70歳になる人

70歳の誕生日の翌月(ただし各月1日が誕生日の人はその月)から負担割合が2割になります。70歳になった月内に役場からお知らせが届きます。

平成26年4月1日までに70歳になる人

4月以降も負担割合は1割のままです。

(注)ただし、同一世帯に一定以上の所得(住民税課税所得145万円以上)がある70歳から74歳までの国保被保険者がいる人は、これまでどおり3割負担です。

 また、負担割合は、住民税の課税所得により変更になることがあります。(8月が負担割合の年度更新月となるため、前月にお知らせが届きます。)

 

70歳以上の自己負担額の計算の仕方

  • 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
  • 外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上の人(後期高齢者対象者は除く)で合算して計算します。
  • 病院、診療所、歯科の区別なく合算して計算します。
  • 入院時の食事代や居住費、差額ベット代、保険適用外の医療行為などは支給の対象外です。

70歳未満と70歳以上(後期高齢者対象者は除く)が同じ世帯の場合

70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯でも、合算することができます。

計算の仕方

  1. 70歳以上の自己負担限度額をまず計算します。
  2. 1に70歳未満の合算対象基準額を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算します。

特定疾病で長期間高額な治療が必要な場合

高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を病院の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は10,000円までとなります。人工透析を受けている70歳未満の上位所得者(年間所得600万円超)の自己負担額は20,000円までです。